口头申请行政复议笔录 申请人:(姓名) 性别 出生年月
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码 电话
委托代理人:(姓名) 电话
被申请人:(名称)
行政复议请求:
。
事实和理由:
。
(申请人确认)以上记录经本人核对,与口述一致。
申请人(签名或者盖章):
(申请行政复议的日期) 年 月 日
记录人:
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