______公安局
逮捕证
（存根）
字 号
案件名称：_____________
案件编号：_____________
犯罪嫌疑人：___________
性别：_________________
年龄：________________
住址：_________________
单位及职业：___________
逮捕原因：_____________
逮捕时间：_____________
羁押处所：_____________
家属姓名或单位名称：___
地址：_________________
办案人：_______________
办案单位：_____________
填发时间：_____________
填发人：_______________
．
．
．
字
．
．
．
第
．
．
．
号
．
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．
_____公安局
逮捕证
字 号
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十九条之规定，经______批准/决定，兹派我局侦查人员______对涉嫌______罪的______（性别：______年龄：______住址：______）执行逮捕，送______看守所羁押。
局长（印）
（公安局印）
年月日
逮捕证已于___年___月___日向我宣布
被逮捕人
本证副本已收到，被逮捕人已于______年___月___日有我所收押。（如先行拘留的，填拘留时间）
接受民警
（看守所印）
年 月日
．
．
．
字
．
．
．
第
．
．
．
号
．
．
．
_____公安局
逮捕证
（副本）
字 号
根据《中华人民共和国刑事诉讼法》第五十九条之规定，经______批准/决定，兹派我局侦查人员______对涉嫌______罪的____
_（性别：______年龄：______住址：______）执行逮捕，送______看守所羁押。
局长（印）
（公安局印）
年月日
注：执行逮捕时间：___年___月___日___时
此联附卷
此联交看守所
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