反诉人(本诉被告人):
姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等。
被反诉人(本诉自诉人):
姓名、性别、出生年月日等基本情况。
反诉请求:____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
事实与理由:
被反诉人的罪行事实发生的时间、地点、侵犯客体等具体事实要素,阐明被反诉人罪行的性质及法律依据。
__________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
证据和证据来源,证人姓名和住址:
如证据、证人在事实部分已经写明,此处只需点明名称、证人地址。
________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
此致
___________ 人民法院
反诉人:
代书人:
年 月 日
附:本反诉状副本 份
2019
09/21
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自诉案件
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