许可证证号:___________________
法定代表人签字:_______________
申请日期:_____年_____月_____日
(一)申请变更事项
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
注册地址
生产地址
法定代表人
企业负责人
经济性质
生产范围
(二)提交文件、证件及有关部门意见
申
请
变
更
理
由
提
交
的
资
料
联系电话
联系人
邮编
省药品监督管理局审核意见
>
(盖章)
年 月 日
填表说明:一式三份。
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2019-09-25
2019
09/25
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