《药品经营许可证》变更申请表
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2019-09-26
拟变更企业名称:____________
申请人:___________________
填报日期:____年____月____日
受理部门:__________________
受理日期:____年____月____日
药品批发企业变更申请事项
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
注册地址
仓库地址
法定代表人、负责人或质量管理负责人
经营范围
证号
流水号
发证日期
有效期
企业电话
邮政编码
联系人电话
法定代表人签字:
年 月 日
食品药品监督管理局签字(盖章):
年 月 日
2019
09/26
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