医疗器械生产企业许可证(变更)申请表
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2019-09-26
企业名称
生产企业许可证
编号
批准时间
企业变更情况
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称
注册地址
生产地址
法定代表人
企业负责人
生产范围
联系人
联系电话
传真
电子邮件
企业意见
法定代表人签字:
年 月 日
企业盖章:
年 月 日
审核意见
签字:
年 月 日
省级(食品)药品监督管理部门意见
年 月 日(盖章)
备 注
  附:
1.本表适用于第二、三类医疗器械生产企业许可证变更申请。
2.本表用a4纸打印。除“审核意见”和“省级(食品)药品监督管理部门意见”栏由审批部门填写外,其余由生产企业填写。
3.企业一次变更申请可包括多个变更事项,一次提供相应的变更资料。
4.申请表须内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字。非法人企业,由承担法定责任的负责人亲笔签字。
5.如有空格须填“无”。
6.生产地址:为最终形成二、三类医疗器械注册产品的地址。
7.生产范围填不下可另附页。附页须加盖企业公章。
8.本表一式三份,审批盖章后,企业、省、市食品药品监督管理部门各留一份。
2019
09/26
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