拟办企业名称
注册地址
邮政编码
电话
生产地址
邮政编号
电话
法定代表人
职称
学历
专业
企业负责人
职称
学历
专业
联系人
联系电话
传真
电子邮件
开办企业类别
二类 三类
隶属单位
企业性质
生产范围
生产品种
企 业 基 本 情 况
注册资本
医疗器械专营企业
是口否口
职工总数
技术人员数
企业场所状况(m2)
建筑总面积
其 &nbs p; 中
生产面积
净化面积
检验面积
仓储面积
检验机构
状况
总人数
技术人员数
企业意见
法定代表人签字:
年 月 日
企业盖章:
年 月 日
审核意见
签字:
年 月 日
省级(食品)药品监督管理部门意见
年 月 日(盖章)
备 注
注:本表一式三份,书写工整