保险单号码:__________________ 编号:_______________
投保单位
被保险人人数
人(另附被保险人名单一式三份)
被保险人的受益
按所附被保险人名单中所填明的受益人为依据
保险金额总数
人民币
(大写)_________
保险费率
每年每千元 元 角
保险费
人民币
(大写)_________
保险期限
自 年 月 日零时起 至 年 月 日二十四时止
被保险人从事主要工种
备注
每一被保险人附加意外伤害医疗保险金额 元。
投保单位签章:__________________
年 月 日
投保单位: 投保险别:
年期
5年
10年
15年
20年
30年
本页为 年期
投保年期数
被保险人数
月缴保险费总额(大写)人民币 (¥ )
年 月 日共 页 第 页
编 号
被保险人
性别 &nb sp;
年龄
出生年月日
健康情况
受益人姓名及称谓
月缴保险费
备注
& nbsp;
& nbsp;
说明:
①本名单为团体投保的被保险人名单,是投保单的组成部分。
②本名单代被保险人投保单,健康情况栏应如实填写,如有隐瞒,保险公司汪负给付责任。
③本表按不同年期分别填写。
附:
投保人在研究了团体人身意外伤害险条款之后,如决定投保,则可填写团体人身意外伤害险投保单一份向保险公司申请投保,同时填全体被保险人名单一式3份。
投保人填写投保单要如实、完整,不得隐瞒。投保单上的保险单号码和编号由保险人决定。投保人是单位的,须填投保的机关、团体、企事业单位全称。被保险人人数在投保单上填列总数,另附被保险人名单一式3份。被保险人的受益人即保险金受领人,是在保险合同中指定的享有保险金请求权的人,可以是被保险人,也可以是被保险人以外的人。本保险受益人以所附被保险人名单中所填明的受益人为准,未填明的以其法定继承人为受益人。
本保险每人保险金额最低为1000元,最高为5万元,在这个限度内投保人选定一个保险金额,并根据被保险人数计算总保险金额。保险金额一经确定,中途不得变更。团体人身意外伤害保险的保险期限一般为1年,特殊需要也可 为1年以下。投保人还要将被保险人从事的主要工种填写在投保单上。如果附加意外伤害医疗保险的,在备注栏中填写保险金额(以1000元至1万元为限)。
团体意外伤害保险被保险人名单(缴费清单)是投保单的组成部分,须按不同年期分别填写。投保人须在投保单及被保险人名单上签章。