安全生产违法行为行政处罚（送达回执）
编号：___________
送达文书：____________________________________送达地点：______________________________________
受送达人（签名）：____________________________时间：____________年____________月____________日
送达人（签名）：_____________________________时间：____________年____________月____________日
备注：1.被送达人不在时由其单位或者成年家属代收。
2.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即为送达。
安全生产违法行为行政处罚（送达回执）
2019
09/26
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