抽样取证凭证 抽样取证凭证
安全生产违法行为行政执法文书
抽样取证凭证
案件名称:______________________________案号__安监管案字(______)第(___)号
被抽样取证单位负责人:__________________联系电话:___________________________
单位地址:______________________________邮编:_______________________________
因________________________一案,需对你(单位)在________________________的下列物品抽样取证。
序号
证据物品名称
规格
数量
安全生产监察员签名:___________________
安全生产监察员签名:___________________
被抽样取证单位负责人签名:_____________
(安全生产监督管理部门公章)
_______年_______月_______日
三联复写:第一联交被抽样单位,第二、三联备案。
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