限期戒毒通知书

┌────────────────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　 限期戒毒通知书　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　×公（　 ）限戒通字[　　]第　号 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │被限期戒毒人______________________性别__________出生日期________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │身份证件种类及号码______________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │现 住 址________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │工作单位________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │限期戒毒期限____________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │监管单位________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │办案单位________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │承 办 人________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │批 准 人________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │填 发 人________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │填发日期________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────┘ 　　存根 ┌────────────────────────────────────────┐ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　 （此处印制公安机关名称）　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　限期戒毒通知书　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ×公（　）限戒通字[　　]第　号 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　被限期戒毒人____________________性别__________出生日期______________________│ │身份证件种类及号码______________________________________________________________│ │现住址__________________________________________________________________________│ │工作单位________________________________________________________________________│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　根据《强制戒毒办法》第二十条规定，现责令吸毒成瘾人员________________________│ │______在____________________公安派出所监督、管理下限期戒毒。期限为______________│ │______（自__________年__________月__________日至__________年__________月________│ │__日止）。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　特此通知。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （公安机关印章）　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │被限期戒毒人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　 年　月　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ └────────────────────────────────────────┘ 　一式两份，本人一份，一份附卷。