记录单编号: 抽样日期: 年 月 日 ┌────────────────────────────────────────┐│药材名称: 产 地: ││ ││批件号: 检验通知号: │├────────────────────────────────────────┤│1.存货地现场情况记录 ││1.1 存货地点 : ││1.2 抽样地点: ││ ││1.3 储存条件等: ││ │├────────────────────────────────────────┤│2.货物包装情况记录 ││2.1 外包装是否完整 □ ;是否封固 □(铅封 □ ;塑料插封 □ ;胶纸 封 □ ;││ 其它封: ) ││2.2 外包装为:铁桶 □ ;纤维纸桶 □ ;铝听 □ ;硬纸板箱 □ ;木箱 □ ; ││ 牛皮纸袋 □ ;蛇皮袋 □ ;其它: ││2.3 内包装为:玻瓶 □ ;纸盒 □ ;塑料袋 □ ;其他: │├────────────────────────────────────────┤│3.药材包装标签与批件核对情况记录: ││3.1 □ 品名、包装规格、出口商、批件号等与批件中所载内容一致; ││3.2 □ 货物数量与报验时一致; ││3.3 □ 不一致内容:(详细列出) ││ ││ ││ │├────────────────────────────────────────┤│4.抽样情况记录,包括所抽桶(箱、听、袋)号、数量: ││ ││ ││ ││ ││ ││ │├────────────────────────────────────────┤│5.抽样结论: ││ ││ │├────────────────────────────────────────┤│抽样单位: ││ 药品检验所 经手人: ││ ││申请人(报验单位): 经手人: ││ │└────────────────────────────────────────┘
国家食品药品监督管理局制
(请注意背面“注意事项”)注意事项 一、此记录单一式三份,由药品检验所填写。一份交负责通关备案的口岸或边境口岸(食品)药品监督管理局,一份交申请人(报验单位),一份留档。 二、表中注“□”处,应当根据现场查验的实际,是该情况则用“√”标出,不是则用“×”标出。 三、现场查验完毕,对符合要求的,药品检验所应当在“抽样结论”一栏明确标出“符合规定,已予抽样”的字样;对不符合要求的,药品检验所按规定填写《进口药材不予抽样通知书》。 四、此单填写完毕,药品检验所和申请人(报验单位)对其内容核实无误后,双方经手人签字后生效。
发表评论