矿山救护队资质审查书

申请编号：　　　　　　　　　　　　　　　受理编号： 　　申请时间：　　　　　　　　　　　　　　　受理时间： 矿山救护队资质审查书 　　救护队名称_________________ 　　受　理　人_________________ 　　审查类别 认定 [　 ]　延期 [　 ]　晋级 [　 ]　变更 [　 ] 　　发证机关___________________ 国家安全生产监督管理总局印制 　　填表说明 　　1．本表由矿山救护队资质认定机关填写。对认定申请、延期申请、晋级申请或变更申请，在审查类别的对应处打√。 　　2．审查人审查意见：经审查符合规定、建议核查或不符合规定，简要写明理由。 　　3．现场核查人核查意见：经现场核查，情况属实符合条件或不符合条件，并写明理由。 　　4．省级资质认定机关审核意见：经审核，拟同意发证或不予发证，并写明理由。 　　5．矿山救护队资质认定机关意见：经审核同意发证或不予发证。 　　（一）矿山救护队资质审查、核查表 ┌──────┬───────┬────────┬───────┬──────────┐ │ 项目　　　 │申报情况　　　│　　 审　查　　 │　 审 查 人　 │　　　 备 注　　　　│ │　　　　　　│　　　　　　　│　　（核查）　　│（核查人）签　│　　　　　　　　　　│ │　　　　　　│　　　　　　　│　　 意 见　　　│　　　字　　　│　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │　 （一）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ │　组织机构　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │　 （二）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ │　队伍素质　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │　 （三）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ │　救护装备　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │　 （四）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ │　基础设施　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼────────┼───────┼──────────┤ │　 （五）　 │　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ │　综合管理　│　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　│ └──────┴───────┴────────┴───────┴──────────┘ 　　（二）矿山救护队资质认定审批表 ┌────┬────────────────────────┬─────┬───────┐ │名称　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│负责人姓名│　　　　　　　│ ├────┼────────────────────────┼─────┼───────┤ │地址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　│　　　　　　　│ ├────┴───────────┬────────────┴─────┴───────┤ │申请资质等级　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├──────────┬─────┴─────┬──────┬─────┬───────┤ │资料审查　　　　　　│　　　　 姓名　　　　 │　　单位　　│　 职务　 │　　 职称　　 │ │　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　├───────────┴──────┴─────┴───────┤ │　　　　　　　　　　│审查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│审查负责人（签字）　　　　　　　　　 　　　　　　　年　月　　日 │ ├──────────┼───────────┬──────┬─────┬───────┤ │现场核查　　　　　　│　　　　姓名　　　　 │　　单位　　│　 职务　 │　　 职称　　 │ │　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　├───────────┼──────┼─────┼───────┤ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　├───────────┴──────┴─────┴───────┤ │　　　　　　　　　　│核查意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│核查负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　 　年　月　 日　│ ├──────────┼────────────────────────────────┤ │矿山救援　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │指挥机构　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │意见　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　年　 月　 日　 │ ├──────────┼────────────────────────────────┤ │资质认定机关意 见　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　　　│负责人（签字）　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）　　│ │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　 日　　 │ └──────────┴────────────────────────────────┘