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2019-09-27
请按照“附”正确填写本表各栏
①
专
利
专利号 申请日
发明创造
名 称
专利权人
（代表）
②共同专利权人姓名或名称
③声明内容
根据《专利法》第四十七条第一款第二项规定，声明放弃上述专利权。
④附件清单
□ 全体专利权人同意放弃专利权的证明
□
⑤专利权人或代理机构签章
年 月 日
⑥专利局处理意见
年 月 日
附：
一、本表应使用中文认真填写1份（文字应打字或印刷，字迹为黑色）。
二、本表第①栏所填内容应与该专利申请请求书中内容一致。如果该申请办理过著录项目变更手续的，应按照专利局批准变更后的内容填写。
三、本表第④栏中的方格供填表人选择使用若有方格后所述情况的，应在方格内标上“√”号。
四、本表第⑤栏，委托专利代理机构的，应当由专利代理机构加盖公章，并出具全体专利权人同意放弃专利权的证明时兴 为个人的，应由本人签字或盖名章；专利权人是单位的，应加盖单位公章；有多个专利权人的，由全体专利权人签章，或由专利权人的代表人签章，并出具其他专利权人同意放弃专利权的证明。
2019
09/27
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