刑事赔偿确认书
检 赔确字[ ] 号
一、赔偿请求人基本情况
赔偿请求人:________(姓名、性别、年龄、工作单位和住所,法人或者其他组织的名称、住所,法定代表人或者主要负责人的姓名、职务)。
二、请求确认的具体事项及理由
赔偿请求人:________(姓名或名称)于________年________月________日,请求本院确认________(国家赔偿法第十五条、第十六条中的何种情形)。(适用于赔偿请求人申请确认的情形)
赔偿请求人:________(姓名或名称)于________年________月________日,以________(申请赔偿理由),要求本院________(申请赔偿的具体事项)。但本案的侵权情形未经依法确认,根据国家赔偿法的有关规定,本院依法进行确认。(适用于侵权情形未经确认,但赔偿请求人直接提出赔偿申请后的情形)
三、确认的事实和依据
经本院查明:________(叙述确认的事实及认定的依据)。
四、确认结论
根据《中华人民共和国国家赔偿法》第________条的规定,对________(赔偿请求人姓名或名称)的确认请求(赔偿请求)依法给(不)予确认。
年 月 日
(院印)__________