被保险人姓名：
地址：
被保险机器所在地：
营业性质：
是否需要投保机器的机座：
在支付额外保费的情况下是否希望本保险包括运费（不包括空运运费）加班费或索赔期间的假日工资
对要求投保的机器提供下列情况：
①最近3年是否受到损坏或破坏？
②表明各种修理情况。
③是否容易遭受任何特殊危险？
①
②
③
保险期限自 年 月 日至 年 月 日保险期限自 年 月 日至 年 月 日
附：被保险机器的详细说明
项 目
1
数 量
2
说 明
3
制造年份
4
保 额
5
免赔额
6
注：①第3项应将和和机器的情况详细确实填写，包括制造商姓名、数量、型号、输出功率、容量、速度、负荷等，如属电器设备，应说明电压、电流量、周转，如属蒸气设备，应说明燃料、压力和温度。
②第5项应说明当前同样种类和容量（或能力）的新材料的机器重置价值（如果是变压器、配电板包括油）加运费、需要的关税、到工地的转运费用、安装费用和需要投保的各种机卒的价值。
③第6项由保险人填列。
投保人（签章）______________
日期________________________
投保申请书是保险公司统一印制的格式文本，所列各项反映了保险人需要了解的关于投保人及机器的有关情况。投保人应当如实和尽可能详细地填写各项内容，否则，将会影响保险合同的效力。
投保人应详细填写被保险人姓名及地址。投保人一般即是被保险人，也有两者不一致的情形，此时，被保险人对机器应有可保利益。被保险机器所在地，应当详细填写机器所处位置，这是保险标的特定化的要求，不能笼统填写。
投保人如需投保机器的机座及希望保险中包括机器运费（不包括空运运费）、加班或索赔期间的假日工资，则须在申请书中申明。投保人还应在申请书中对投保机器最近3年的损坏情况、修理情况及是否易遭到特殊危险加以说明。保险期限一般为1年或1年以下。
投保人还须在附表中详细说明投保机器的有关情况。其中免由保险人填列。表中第3项和第5项按表下注解的要求填报。
投保人填毕上述内容后应签章并注明日期。
粤公网安备 44010602002223号