消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表
作者: lawtime来源:法律快车整合
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2019-09-22
消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表
产品中文名称___________
中华人民共和国卫生部制 填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址:HTTP://WWW.MOH.GOV.CN
HTTP://WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致,且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定
5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。型号为器械的具体型号。 ┌────────┬──────┬───────────────────────────────┐│ 产品名称 │ 中文 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │ 英文 │ │├────────┼──────┴───────────────────────────────┤│剂型或型号 │ │├────────┼──────┬───────────────────────────────┤│ 生产企业 │ 中文 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │ 英文 │ ││ ├──────┼────────────────┬──────┬───────┤│ │ 地址 │ │ 生产国 │ ││ │ │ │ (地区) │ ││ ├──────┼───────────┬────┼──────┴───────┤│ │联系电话 │ │联系人 │ │├────────┼──────┼───────────┴────┴──────────────┤│ 委托代理单位 │名称 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │地址 │ ││ ├──────┼───────────┬────┬──────────────┤│ │联系电话 │ │联系人 │ ││ ├──────┼───────────┼────┼──────────────┤│ │传真 │ │邮 编 │ │├────────┼──────┴───────────┼────┼──────────────┤│生产企业卫生许可│ │ 有效期 │截至 年 月 日 ││ 证编号 │ │ │ │├────────┼──────────────────┼────┼──────────────┤│ 原批准文号 │ │ 有效期 │ 至 年 月 日 │├────────┴──────────────────┴────┴──────────────┤│ 保证书 ││ 本产品生产企业:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中 ││的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一││切后果。 ││ ││ ││ ││ ││ ││ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) ││ 年 月 日 ││ │├───────────────────────────────────────────────┤│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) ││□1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 ││□2、卫生许可批件原件 ││□3、产品配方 ││□4、质量标准或经备案的企业标准 ││□5、按现行标准、规范需补做的试验报告 ││□6、市售产品标签(器械为铭牌) ││□7、市售产品使用说明书 ││□8、代理申报的,提交委托代理证明 ││□9、可能有助于评审的其他资料 ││□10、另附未启封的市售产品小包装1件,消毒器械另附完整的市售产品1件(大型器械可以提供照片) ││ │├───────────────────────────────────────────────┤│其它需要说明的问题 ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└───────────────────────────────────────────────┘
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中华人民共和国卫生部制 填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。 网址:HTTP://WWW.MOH.GOV.CN
HTTP://WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致,且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定
5、剂型请填写如液体、粉剂、颗粒等。型号为器械的具体型号。 ┌────────┬──────┬───────────────────────────────┐│ 产品名称 │ 中文 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │ 英文 │ │├────────┼──────┴───────────────────────────────┤│剂型或型号 │ │├────────┼──────┬───────────────────────────────┤│ 生产企业 │ 中文 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │ 英文 │ ││ ├──────┼────────────────┬──────┬───────┤│ │ 地址 │ │ 生产国 │ ││ │ │ │ (地区) │ ││ ├──────┼───────────┬────┼──────┴───────┤│ │联系电话 │ │联系人 │ │├────────┼──────┼───────────┴────┴──────────────┤│ 委托代理单位 │名称 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │地址 │ ││ ├──────┼───────────┬────┬──────────────┤│ │联系电话 │ │联系人 │ ││ ├──────┼───────────┼────┼──────────────┤│ │传真 │ │邮 编 │ │├────────┼──────┴───────────┼────┼──────────────┤│生产企业卫生许可│ │ 有效期 │截至 年 月 日 ││ 证编号 │ │ │ │├────────┼──────────────────┼────┼──────────────┤│ 原批准文号 │ │ 有效期 │ 至 年 月 日 │├────────┴──────────────────┴────┴──────────────┤│ 保证书 ││ 本产品生产企业:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中 ││的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一││切后果。 ││ ││ ││ ││ ││ ││ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) ││ 年 月 日 ││ │├───────────────────────────────────────────────┤│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) ││□1、消毒剂、消毒器械卫生行政许可延续申请表 ││□2、卫生许可批件原件 ││□3、产品配方 ││□4、质量标准或经备案的企业标准 ││□5、按现行标准、规范需补做的试验报告 ││□6、市售产品标签(器械为铭牌) ││□7、市售产品使用说明书 ││□8、代理申报的,提交委托代理证明 ││□9、可能有助于评审的其他资料 ││□10、另附未启封的市售产品小包装1件,消毒器械另附完整的市售产品1件(大型器械可以提供照片) ││ │├───────────────────────────────────────────────┤│其它需要说明的问题 ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │└───────────────────────────────────────────────┘
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