消毒剂新产品卫生行政许可申请表
作者: lawtime来源:法律快车整合
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2019-09-22
消毒剂新产品卫生行政许可申请表
产品中文名称____________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址:HTTP://WWW.MOH.GOV.CN
HTTP://WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。 ┌────────┬──────┬──────────────────────────────┐│新产品名称 │ 中文 │ ││ ├──────┼──────────────────────────────┤│ │ 英文 │ │├────────┼──────┴──────────────────────────────┤│ 剂型 │ │├────────┼──────┬──────────────────────────────┤│ 生产企业 │ 中 文 │ ││ ├──────┼──────────────────────────────┤│ │ 英 文 │ ││ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│ │ 地 址 │ │生产国(地│ ││ │ │ │区) │ ││ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│ │ 联系电话 │ │联系人 │ │├────────┼──────┼────────────────┴─────┴───────┤│ 委托代理单位 │ 名 称 │ ││ ├──────┼──────────────────────────────┤│ │ 地 址 │ ││ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│ │联系电话 │ │ 联系人 │ ││ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ │├────────┼──────┼────────────────┴─────┴───────┤│ │ 名 称 │ ││ 在华责任单位 ├──────┼──────────────────────────────┤│ │ 地 址 │ ││ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│ │联系电话 │ │ 联系人 │ ││ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ │├────────┴──────┴────────────────┴─────┴───────┤│ 保证书 ││ 本产品生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附 ││资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此││造成的一切后果。 ││ ││ ││ ││ ││ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) ││ ││ 年 月 日 ││ ││ │├──────────────────────────────────────────────┤│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) ││□1、消毒剂新产品卫生行政许可申请表 ││□2、研制报告 ││□3、产品配方 ││□4、生产工艺简述及简图 ││□5、主要成分含量及检验方法 ││□6、企业标准(进口产品提供质量标准) ││□7、产品使用说明书和标签 ││□8、国内外的文献资料 ││□9、进口产品提供产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件 ││□10、代理申报的,提供委托代理证明 ││□11、可能有助于产品评审的其它资料 ││□12、另附完整产品样品1件。大型消毒器械无法提供样品的,应提供产品照片 ││ │├──────────────────────────────────────────────┤│其它需要说明的问题 │└──────────────────────────────────────────────┘
产品中文名称____________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
网址:HTTP://WWW.MOH.GOV.CN
HTTP://WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。 ┌────────┬──────┬──────────────────────────────┐│新产品名称 │ 中文 │ ││ ├──────┼──────────────────────────────┤│ │ 英文 │ │├────────┼──────┴──────────────────────────────┤│ 剂型 │ │├────────┼──────┬──────────────────────────────┤│ 生产企业 │ 中 文 │ ││ ├──────┼──────────────────────────────┤│ │ 英 文 │ ││ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│ │ 地 址 │ │生产国(地│ ││ │ │ │区) │ ││ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│ │ 联系电话 │ │联系人 │ │├────────┼──────┼────────────────┴─────┴───────┤│ 委托代理单位 │ 名 称 │ ││ ├──────┼──────────────────────────────┤│ │ 地 址 │ ││ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│ │联系电话 │ │ 联系人 │ ││ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ │├────────┼──────┼────────────────┴─────┴───────┤│ │ 名 称 │ ││ 在华责任单位 ├──────┼──────────────────────────────┤│ │ 地 址 │ ││ ├──────┼────────────────┬─────┬───────┤│ │联系电话 │ │ 联系人 │ ││ ├──────┼────────────────┼─────┼───────┤│ │ 传 真 │ │ 邮 编 │ │├────────┴──────┴────────────────┴─────┴───────┤│ 保证书 ││ 本产品生产企业保证:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附 ││资料中的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此││造成的一切后果。 ││ ││ ││ ││ ││ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) ││ ││ 年 月 日 ││ ││ │├──────────────────────────────────────────────┤│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) ││□1、消毒剂新产品卫生行政许可申请表 ││□2、研制报告 ││□3、产品配方 ││□4、生产工艺简述及简图 ││□5、主要成分含量及检验方法 ││□6、企业标准(进口产品提供质量标准) ││□7、产品使用说明书和标签 ││□8、国内外的文献资料 ││□9、进口产品提供产品生产国(地区)允许生产销售的证明文件 ││□10、代理申报的,提供委托代理证明 ││□11、可能有助于产品评审的其它资料 ││□12、另附完整产品样品1件。大型消毒器械无法提供样品的,应提供产品照片 ││ │├──────────────────────────────────────────────┤│其它需要说明的问题 │└──────────────────────────────────────────────┘
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09/22
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