进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表

进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表
　　产品中文名称________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
　　1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用。
　　网址：HTTP：//WWW.MOH.GOV.CN
　　　　　HTTP：//WWW.JDZX.NET.CN
　　2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
　　3、本表申报内容应完整、清楚、不得涂改。
　　4、填写此表前，请认真阅读有关法规及申报受理规定。
　　5、产品类别请填写特殊用途化妆品的具体类别，如防晒、育发等。 ┌─────┬───┬────────────────────────────────────────┐│ 产品名称 │ 中文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　├───┼────────────────────────────────────────┤│　　　　　│ 英文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────┼───┴────────────────────────────────────────┤│ 产品类别 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────┼───┬────────────────────────────────────────┤│ 生产企业 │ 中文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　├───┼────────────────────────────────────────┤│　　　　　│ 英文 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　├───┼────────────────────┬──────────────┬────┤│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│生产国　　　　　　　　　　　│　　　　││　　　　　│　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│（地区）　　　　　　　　　　│　　　　││　　　　　├───┼───────────────┬────┴─────────┬────┴────┤│　　　　　│联系电│　　　　　　　　　　　　　　　│联系人　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　││　　　　　│　话　│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│├─────┼───┼───────────────┴──────────────┴─────────┤│委托代理单│ 名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　位　　├───┼────────────────────────────────────────┤│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　├───┼─────┬───────────────────┬──────────────┤│　　　　　│联系电│　　　　　│　　　　　　　　联系人　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　│　话　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　├───┼─────┼───────────────────┼──────────────┤│　　　　　│传　　│　　　　　│　　　　　　　　邮 编　　　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　│　真　│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　│├─────┼───┼─────┴───────────────────┴──────────────┤│在华责任单│ 名称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　位　　├───┼────────────────────────────────────────┤│　　　　　│ 地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　├───┼──────────┬─────────┬───────────────────┤│　　　　　│ 传真 │　　　　　　　　　　│　　　邮 编　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　├───┼──────────┼─────────┼───────────────────┤│　　　　　│联系电│　　　　　　　　　　│　　　联系人　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　│　话　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│├─────┴───┴──────────┴─────────┴───────────────────┤│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 保证书　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││本产品生产企业保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法，复印件和原件一致，所附资料中的数据││均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││　　　　　　　　　　　　　　　　　生产企业（签章）　　　　　　 法定代表人（签字）　　　　　　　　　 ││　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　 │├──────────────────────────────────────────────────┤│所附资料（请在所提供资料前的□内打“√”）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　││□1、进口特殊用途化妆品卫生行政许可申请表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□2、产品配方　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□3、申请育发、健美、美乳类产品的，应提交功效成份及使用依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□4、生产工艺简述及简图　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□5、产品质量标准　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□6、经卫生部认定的化妆品检验机构出具的检验报告及相关材料　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ││□7、产品原包装（含产品标签）。拟专为中国市场设计包装上市的，需同时提供产品设计包装（含产品标签）　 ││□8、产品在生产国（地区）或原产国（地区）允许生产销售的证明文件　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │