涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表
作者: lawtime来源:法律快车整合
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2019-09-22
涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表
产品中文名称________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用
网址:HTTP://WWW.MOH.GOV.CN
HTTP://WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致,且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。 ┌────────┬──────┬───────────────────────────────┐│ 产品名称及型号 │ 中文 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │ 英文 │ │├────────┼──────┴───────────────────────────────┤│产品类别 │ │├────────┼──────┬───────────────────────────────┤│ 生产企业 │ 中文 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │ 英文 │ ││ ├──────┼────────────────┬──────┬───────┤│ │ 地址 │ │ 生产国 │ ││ │ │ │ (地区) │ ││ ├──────┼───────────┬────┼──────┴───────┤│ │联系电话 │ │联系人 │ │├────────┼──────┼───────────┴────┴──────────────┤│ 委托代理单位 │名称 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │地址 │ ││ ├──────┼───────────┬────┬──────────────┤│ │联系电话 │ │联系人 │ ││ ├──────┼───────────┼────┼──────────────┤│ │传真 │ │邮 编 │ │├────────┼──────┴───────────┼────┼──────────────┤│生产企业卫生许可│ │ 有效期 │截至 年 月 日 ││ 证编号 │ │ │ │├────────┼──────────────────┼────┼──────────────┤│ 原批准文号 │ │ 有效期 │ 至 年 月 日 │├────────┴──────────────────┴────┴──────────────┤│ 保证书 ││ 本产品生产企业:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中 ││的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一││切后果。 ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) ││ 年 月 日 ││ │├───────────────────────────────────────────────┤│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) ││□1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表 ││□2、卫生许可批件原件 ││□3、产品配方 ││□4、质量标准或经备案的企业标准 ││□5、市售产品说明书 ││□6、市售产品标签(铭牌) ││□7、代理申报的,应提供委托代理证明 ││□8、市场销售产品(样品)1件。大型水质处理器应提供产品的照片。 │├───────────────────────────────────────────────┤│其它需要说明的问题 │└───────────────────────────────────────────────┘
产品中文名称________
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、本申请表可从卫生部或卫生部卫生监督中心网站上下载使用
网址:HTTP://WWW.MOH.GOV.CN
HTTP://WWW.JDZX.NET.CN
2、本表申报内容及所有申报资料均须打印。
3、本表申报内容应与原卫生行政许可批件一致,且应完整、清楚、不得涂改。
4、填写此表前,请认真阅读有关法规及申报受理规定。 ┌────────┬──────┬───────────────────────────────┐│ 产品名称及型号 │ 中文 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │ 英文 │ │├────────┼──────┴───────────────────────────────┤│产品类别 │ │├────────┼──────┬───────────────────────────────┤│ 生产企业 │ 中文 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │ 英文 │ ││ ├──────┼────────────────┬──────┬───────┤│ │ 地址 │ │ 生产国 │ ││ │ │ │ (地区) │ ││ ├──────┼───────────┬────┼──────┴───────┤│ │联系电话 │ │联系人 │ │├────────┼──────┼───────────┴────┴──────────────┤│ 委托代理单位 │名称 │ ││ ├──────┼───────────────────────────────┤│ │地址 │ ││ ├──────┼───────────┬────┬──────────────┤│ │联系电话 │ │联系人 │ ││ ├──────┼───────────┼────┼──────────────┤│ │传真 │ │邮 编 │ │├────────┼──────┴───────────┼────┼──────────────┤│生产企业卫生许可│ │ 有效期 │截至 年 月 日 ││ 证编号 │ │ │ │├────────┼──────────────────┼────┼──────────────┤│ 原批准文号 │ │ 有效期 │ 至 年 月 日 │├────────┴──────────────────┴────┴──────────────┤│ 保证书 ││ 本产品生产企业:本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法,复印件和原件一致,所附资料中 ││的数据均为研究和检测该产品得到的数据。如有不实之处,我单位愿负相应法律责任,并承担由此造成的一││切后果。 ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ 生产企业(签章) 法定代表人(签字) ││ 年 月 日 ││ │├───────────────────────────────────────────────┤│所附资料(请在所提供资料前的□内打“√”) ││□1、涉及饮用水卫生安全产品卫生行政许可延续申请表 ││□2、卫生许可批件原件 ││□3、产品配方 ││□4、质量标准或经备案的企业标准 ││□5、市售产品说明书 ││□6、市售产品标签(铭牌) ││□7、代理申报的,应提供委托代理证明 ││□8、市场销售产品(样品)1件。大型水质处理器应提供产品的照片。 │├───────────────────────────────────────────────┤│其它需要说明的问题 │└───────────────────────────────────────────────┘
2019
09/22
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