矿山救护队资质延期申请书

申请编号：　　　　　　　　　　　　　　　 受理编号： 　　申请时间：　　　　　　　　　　　　　　　受理时间： 　　矿山救护队资质延期申请书 　　主管机构___________________________ 　　矿山救护队_________________________ 　　申　办　人_________________________ 　　联系电话___________________________ 　　填写日期___________________________ 国家安全生产监督管理总局印制 　　填写说明 　　1．申请单位在矿山救护队资质证书有效期届满时，可填写本申请书，直接办理延期手续。 　　2．本申请书应当用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，字迹应清晰、工整。 　　3．申请、受理的编号、时间由各级资质认定机关填写。 　　4．申请资质延期的矿山救护队，应根据《矿山救护队资质认定管理规定》的资质条件组织自查，上报相关材料。 　　5．矿山救护队、主管机构应分别签署意见。主要负责人应用钢笔或签字笔在相应栏目的“主要负责人签字”处签字。 ┌────────┬───────────────┬───────┬────────┐ │名 称　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│负责人姓名　　│　　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼───────┼────────┤ │地 址　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　│邮政编码　　　│　　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼───────┼────────┤ │电子信箱　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│电话号码　　　│　　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼───────┼────────┤ │原证书编号　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│有效期　　　　│　　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┼───────┼────────┤ │申请日期　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│延期时限　　　│　　　　　　　　│ ├────────┼───────────────┴───────┴────────┤ │申请材料　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │清 单　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────────┼────────────────────────────────┤ │矿山救护队　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │意 见　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│主要负责人（签字）　　　　　　　　　 （单位盖章）　　　　　　　 │ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　│ ├────────┼────────────────────────────────┤ │主管部门　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │意 见　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│主要负责人（签字）　　　　　　　　　 （单位盖章）　　　　　　　 │ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│ ├────────┼────────────────────────────────┤ │矿山救援　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │指挥机构　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │意 见　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　　　│主要负责人（签字）　　　　　　　　　 （单位盖章）　　　　　　　 │ │　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　　　　　│ └────────┴────────────────────────────────┘