中华人民共和国民政部行政复议申请笔录
(法人或其他组织)
 编号:_____________
时间:___________地点:__________记录人:_________申请人名称:__________地址:___________________邮编:___________
法定代表人(主要负责人)姓名:__________
职务:______________联系电话:________________
被申请人名称:_________地址:__________________
申请人不服被申请人________年_______月_______日作出的________________具体行政行为,现申请行政复议。
复议请求:
事实与理由:
申请人盖章:
年 月 日
附:有关材料 份
2019
09/21
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2020-05-26
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