专利广告出证申请表
No. 年 月 日┌─────────────────────────┬──────────────┐│专利权人: │被许可方: ││ │ ││ │ ││专利号: │ ││专利名称: │ ││ │ ││ │合同备案号: ││ │ ││专利类型: │ │├─────────────────────────┴──────────────┤│广告申请人: ││ ││ ││ ││委托代理人: │├────────────────────────────────────────┤│提交文件清单: □委托书 ││□合同备案回执 ││□ ││□ ││ │├────────────────────────────────────────┤│产品名称: │├──────────┬──────────────┬──────────────┤│广告用语: │拟发布广告形式: │拟发布广告的媒体名称: │├──────────┴──────────────┼──────────────┤│联系人: │申请人或代理人签章 ││联系地址: │ ││(邮编) │ ││联系电话: │ ││传真: │ ││ │ ││ │ │└─────────────────────────┴──────────────┘
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2019-09-22
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